Side effects

Nazwa leku (wymagane):

Numer serii (wymagane):

Imię i nazwisko (wymagane):

Płeć (wymagane): MężczyznaKobieta

Wiek (wymagane):

Masa ciała (wymagane):

Adres email (wymagane):

Telefon:

Fax:

Kontakt:

Opis zdarzenia/działania niepożadanego (wymagane):

Wypełnienie i wysłanie poniższego formularza oznacza, iż dobrowolnie wyraża Pani/Pan zgodę na przetwarzanie przez Vitama S.A., danych w nim zawartych w celu sprawowania nadzoru nad bezpieczeństwem stosowania leków produkowanych i dystrybuowanych przez Vitama S.A. Jednocześnie informujemy, że przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia.